주요지표가 보건의료 효율성에 미치는 영향 번역(한국어 원본)주요지표(VI. LI, CI, CMI)의 보건의료 효과, 효율성에 미친 영향
Objective: HIRA는 요양기관에서 진료비포탈시스템(e-claim)을 통해 심사청구한 진료내역에 대한 다양한 지표를 산출하고 있다. 그 지표들 중 지표연동제, 평가, 현지조사, 심사 업무에 다빈도로 사용되고 있는 주요지표-Visiting Index(VI), Lengthiness Index(LI), Costliness Index(CI), Case-Mix Index(CMI)의 보건의료의 효과, 효율성에 미치는 영향에 대해 연구하고자 한다.
Method: 우리는 2010년부터 2014년까지 산출된 주요지표(VI, LI, CI, CMI)를 지표연동제, 평가, 현지조사, 심사업무에서 활용되는 현황을 분석하여 보건의료의 효과, 효율성에 미치는 영향을 연구하고자 함
Result:
(A) 지표연동제
HIRA는 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대한 관련 지표를 요양기관에 제공함으로써 요양기관이 자율적으로 진료행태를 개선하도록 유도하고 있다, VI는 진료비 증가에 영향이 큰 지표이며 2013년부터 건당내원일수(VI)를 병원 등에 제공한 결과 VI가 2.9일에서 2.85일로 줄어드는 효과가 있었다
(B) 평가
HIRA는 의약학적 측면과 효과, 효율성 측면에서 요양기관이 요양급여를 적정하게 행하였는지를 평가하고 있다. 심근경색증 적정성 평가시 요양기관의 효과, 효율성을 측정하기 위해 LI, CI를 활용되고 있으며 LI를 요양기관별로 제공한 결과 2010년 8.6일, 2011년 8.1일, 2012년 7.5일로 줄어드는 효과가 있었다.
(C) 현지조사 및 심사
– HIRA는 요양기관이 지급받은 요양급여비용과 실제 진료내역이 일치하는지 여부를 확인하고 그 결과에 따라 부당이득을 환수하고 있다. CI가 높은 경우 현지조사를 실시하기 전에 주요지표(CI, LI)를 해당 요양기관 및 관련단체에 제공하여 적정진료를 유도하며, 시정되지 않는 경우 현지조사를 실시한다.
– HIRA는. 요양기관에서 환자별로 진료한 진료내역과 비용을 심사한다. 심사할 때 CI가 높은 경우 해당 요양기관에 주요지표(CI, CMI, Clinical Item Index)를 제공하여 적정진료를 유도하고 있다. Clinical Item Index(1-10항, CT, MRI, PET)는 CI를 진료항별로 산출하여 고가진료비가 발생된 진료항(예를들면 진찰료항, 투약항)을 알려주는 지표이고, CMI는 해당기관의 중증 상병의 점유율을 알기위해 사용하는 지표이다.
Conclusion: HIRA에서는 정확하고 근거있는 자료를 생성하고자 진료비포탈시스템(e-claim)을 통해 요양기관의 진료내역을 수집하여 다양한 지표를 생성하고 있다. VI, LI, CI, Clinical item index는 요양기관의 진료내역을 요양기관 종별, 표시과목별로 구분하고, 진료비 크기와 임상적 유사성을 고려한 환자분류체계를 이용한 질병군별로 구분하여, 동일 분류군에서의 상대적 위치를 나타내는 지표이다. 이 지표들은 상대적으로 효과, 효율적이지 않은 진료 및 진료비 증가요인에 대한 의미있는 정보를 제공하고 있다. 지표연동제에서는 VI가 감소(2.9일->2.85일), 심근경색증 평가에서는 LI가 감소(8.6일->8.1일->7.5일)되었고, 연도별 의원급 CMI(평균 및 표준편차)감소는 중증(Upcoding)상병 기재율 감소와 요양기관별 편차가 낮아졌으므로 진료의 효율성에 긍정적인 효과를 가져왔다고 해석되어진다. 향후 심사방법의 개선, 평가지표 개발에 주요지표의 활용을 확대하여 국가건강보험재정 및 의료의 질 개선을 향상시킬수 있을 것으로 기대한다 |
주요지표가 보건의료 효율성에 미치는 영향 번역(영어 번역본)A Study on the Effect of Major Indices (VI, LI, CI, and CMI) Calculated by Using Medical Insurance info System on Health and treatment and Efficiency
Objective: HIRA calculates various indices for the medical record claimed for review by medical institutions through an e-claim billing system. This study will examine the effect of indices such as Visiting Index (VI), Lengthiness Index (LI), Costliness Index (CI) and Case-Mix Index (CMI), which are often used for assessing, field survey, and review business, on the efficiency of treatment.
Method: The status of application for index linkage system, assessing, field survey and review business was analyzed for major indices (VI, LI, CI, and CMI) calculated between 2010 to 2014 to study the effect and efficiency of treatment.
Result:
(A) Index linkage system
HIRA induces institutions to improve their medical attitudes autonomously by providing indices related to medical fields influenced by increased medical costs. VI is an index which indicates the relative position of institutions for average hospital stay considering patient composition based on classification by type of institutions and indicated subject and greatly influences the increased costs. As a result of providing a visiting index by case (VI) to hospitals, etc. from 2013, there was a reduced effect for VI from 2.9 to 2.85 days.
(B) Assessment
HIRA assess if institutions conducts medical care benefits properly in terms of medical aspects, effects and efficiency. For assessing the appropriateness of myocardial infarction, LI and CI are used to measure the effect and efficiency of institutions. As a result of providing LI by institution, there was an effect that LI was reduced from 8.6 days in 2010, through 8.1 days in 2011 and to 7.5 days in 2012.
(C) Field survey
– HIRA conducts the field survey to ensure that medical care benefits costs received by senior care institutions coincide with actual treatment records and recaptures any unfair profits. In case of a high CI, the indicies (CI, LI) will be provided to the target senior care institutions and related organizations to lead to appropriate treatment, and in case it is not corrected, then the field survey would be conducted.
– HIRA reviews the medical records and costs by patient. Then the bills statement which is not cost-effective and expensive is selected and put through a close review, with application of CI, CMI, and Clinical Item Index. Clinical Item Index (clauses 1-10; CT, MRI, PET) is an index which calculates CI by the treatment item and indicates such an item that generates expensive bills (e.g. doctor’s bill, administration, etc.).
– The results of field surveys, and reviews provided by CI and CMI by year by institution
Conclusion: HIRA collects the treatment records of institutions through the e-claim system and generates indices for creating accurate and well-grounded data. VI, LI, CI, and Clinical item index indicate the relative positions of institutions in the same classification group by classifying the treatment record by type of institution and indicated subject and by diagnosis-related group using the patient classification system considering the size and clinical similarity of the bills. These provide significant info for cause for increase in treatment and bills which are not very effective nor efficient. In the index linkage system, VI was reduced (2.9 to 2.85 days), in the myocardial infarction assessing LI was reduced (8.6 -> 8.1 -> 7.5 days), and the reduction in CMI (average and standard deviation)by year by institution the reduction in the rate of registry of severly upcoding and the deviation by senior care institution was low, therefore it could be seen as a positive effect. It is expected that the national health insurance finance and the quality of treatment could be improved by expanding the application of major indices in the improvement of review method and the development of indices for assessing. |
