식도 점막종양 수술 번역(한국어 원본)서론
식도의 점막하종양은 전체 식도 종양의 1% 미만으로 드물게 발생하며, 매우 이질적인 구성을 보인다. 병리학적 분류로는 평활근종이 70~80%로 대부분을 차지하며, 위장관 기질종양은 위에 비해서 식도에서는 흔하지 않다[1,2]. 이러한 병변은 대부분 무증상으로 상부 위장관 내시경을 시행하는 과정에서 우연히 발견되는 경우가 많다. 추가적인 진단적 검사로 흉부 CT(Computed Tomography), 내시경 초음파를 시행하지만 점막하종양의 다양한 아형을 감별하기는 어렵다. 결국 정확한 진단은 절제후 조직검사와 면역염색검사를 통해 이루어진다[3].
식도 점막하종양은 관련된 증상이 있는 경우, 초음파상 불명확한 병변이면서 악성에 대한 감별이 필요한 경우, 크기가 3~4cm 이상으로 크거나 기존에 비해 증가한 경우에 수술적 치료의 적응이 된다[4]. 전통적으로 개흉술을 통한 적출술을 시행해왔지만, 최근에는 흉강경이나 복강경을 이용한 최소침습수술이 적용되면서 널리 사용되고 있다. 아직까지는 흉강경을 이용한 적출술에 대한 연구가 많지 않은 실정이며, 이에 저자들은 본원에서 식도 점막하 종양의 수술적 적출술을 시행한 결과를 살펴보고, 개흉술을 이용한 군과 흉강경을 이용한 군으로 나누어 비교 분석해보고자 하였다.
본론
대상 및 방법
1996년 8월부터 2013년 7월까지 전남대학교병원에서 식도의 점막하종양으로 진단되어 수술적 적출술을 시행 받은 53명의 환자를 대상으로 하였고, 의무기록을 토대로 후향적 분석을 시행하였다. 위 환자들은 건강 검진 목적 또는 위장관 증상으로 시행한 내시경 검사(48예) 또는 흉부 CT(5예)를 통해 식도 점막하종양이 의심되어 전과 또는 전원되었다. 점막하종양의 특성을 파악하기 위해 초기의 환자들을 제외한 40예에서 내시경 초음파를 시행하였으며, 모든 환자에서 수술전 흉부 CT로 종양 및 주위 구조를 확인하였다.
수술의 적응증은 증상이 있는 경우, 초음파상 불명확한 병변으로 조직학적인 진단이 필요한 경우, 크기가 3cm 이상이거나 기존에 비해 증가한 경우로 하였으며, 1예에서는 식도의 이완불능증으로 수술도중 우연히 발견되어 적출술을 시행하였다. 수술적 접근은 종양의 위치 및 크기 등을 고려하여 결정하였으며, 하부 식도에 위치하여 좌측 개흉술을 통해 접근한 2예를 제외한 대부분은 우측으로 접근하였다. 모든 환자들은 이중관기관내 튜브를 삽입하고 측와위 자세에서 수술을 진행하였다.
2006년도에 처음으로 종양의 적출술에 흉강경을 도입하여 성공적으로 시행한 이래로 일차적 접근은 흉강경을 이용하는 것을 원칙으로 하였으며, 주로 4개의 포트(5mm 2개, 11mm 2개)를 이용하였다. 적출술은 먼저 종양의 위치를 확인한 뒤에 종격 흉막, 식도의 근육층을 차례대로 절개한 뒤 점막의 손상을 주의하면서 시행하였다. 수술중 점막의 손상이 의심되거나 종양의 위치를 찾기 어려운 경우에는 내시경을 통해 확인한 뒤 진행하였다.
수술 후 식도조영술은 환자의 회복 상태에 따라 3~5일째에 시행하였으며, 이를 통한 식도 점막의 상태를 확인하기 전까지는 금식을 유지하였고, 경구 섭취후 특이소견이 없음을 확인하고 흉관을 제거하였다. 재원기간은 수술후 입원기간을 기준으로 조사하였다.
통계적 분석은 SPSS for windows(Version 19.0)를 이용하여 시행하였다. 연속변수는 정규분포를 보이는 경우 평균값±표준편차로, 정규분포를 보이지 않는 경우 중앙값±표준편차로 표시하였으며, 범주형 변수는 빈도와 백분율로 표시하였다. 집단 간의 연속변수 비교는 정규분포를 보일 경우 independent t-test를 사용하였고 비정규분포를 보일 경우 Mann-Whitney U test를 이용하였다. 빈도 분석은 Chi-square test와 Fisher’s exact test를 이용하였다. p값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의성이 있는 것으로 판단하였다.
결과
환자들의 평균 연령은 49.2 ± 11.8세(16~79세)였으며, 남녀비는 36(67.9%) : 17(32.1%)로 남자가 많았다. 35예(66.0%)에서 증상이 없었으며 대부분은 건강검진으로 시행한 검사에서 발견되었다. 관련 증상이 있는 경우는 18예(34.0%)였고, 상복부 통증이나 불편감이 5예로 가장 많았으며, 연하곤란 4예, 흉부 통증이나 불편감이 4예 등이 증상으로 나타났다. 종양의 위치는 상부 18예, 중부 21예(39.6%), 하부 14예로 중부에 가장 많았다. 종양의 평균 크기는 3.25 ± 1.49 cm(1~7 cm)였다.
수술의 적응증으로는 크기가 3~4cm 이상으로 크거나 기존에 비해 증가한 경우 가 21예로 가장 많았고 관련된 증상이 있는 경우가 17예, 초음파상 불명확한 병변이면서 악성에 대한 감별이 필요한 경우가 14예, 다른 식도 수술을 하면서 우연히 발견된 경우가 1예 있었다.
수술은 식도위접합부에 위치하면서 식도의 좌측으로 치우쳐 있는 2예를 제외한 51예에서 우측 흉부를 통해 시행되었다. 수술적 접근은 개흉술을 이용한 경우가 14예였으며, 흉강경을 이용한 경우가 39예였다. 식도 점막하종양의 적출술에 흉강경을 도입한 2006년도 이래 1예를 제외한 모든 환자에서 흉강경을 이용하여 수술을 진행하였다. 1예는 흉강경으로 관찰한 결과 크기가 약 5 cm 정도였으며 식도 후방으로 융기되어 기정맥과 대동맥 사이의 관계가 불명확하여 곧바로 개흉술을 시행하였으며, 이 경우는 비교분석시에 개흉술을 이용한 군으로 분류하였다. 수술 도중에 내시경을 시행한 경우는 7예가 있었으며 점막의 손상 여부를 확인하기 위한 경우가 5예, 작은 크기의 종양를 찾기위한 경우가 2예 있었다. 수술 도중에 발견한 식도 점막의 손상은 1예 있었으며, 흉강경으로 진행하던 중 점막과 심하게 밀착된 종양을 적출하는 과정에서 발생하였고 개흉술로 전환하여 일차 복원술을 시행하였다. 흉강경으로 진행중 개흉술로의 전환이 필요한 경우는 총 6예였으며, 앞서 언급한 환자와 함께 종양이 너무 작아서 찾기 어려웠거나 수술 시야 확보가 어려운 5예가 있었다.
조직학적 진단으로는 평활근종이 51예로 가장 많았으며, 위장관 기질종양이 1예, 신경초종이 1예 있었다. 위장관 기질종양의 경우 병리학적으로 크기와 세포분열지수를 바탕으로 하는 위험도 평가에서 저위험군으로 분류되었기 때문에 적출술로 충분하다고 판단되었으며, 관찰기간 동안 재발은 없었다.
수술후 시행한 식도조영술에서 유출이 확인된 환자는 없었으며, 술 후 사망 또는 주요 합병증 발생도 없었다. 평균 재원기간은 10.9 ± 5.1일이었다.
수술적 접근 방법에 따른 비교분석의 결과는 다음과 같다(Table 1). 개흉술을 시행한 군과 흉강경을 시행한 군간에 연령, 남녀 비, 종양의 크기, 증상 유무는 유의한 차이를 보이지 않았다. 수술시간 또한 유의한 차이를 보이지 않았지만 흉강경을 시행한 군이 120분으로 개흉술을 시행한 군(162분)보다 짧았다(p=0.08). 재원기간은 흉강경을 시행한 군(9일)이 통계적으로 유의하게 개흉술을 시행한 군(16.5일)보다 짧은 결과를 보였다(p<0.001, Fig. 1). 또한 종양의 크기 분포를 확인해보면 크기 자체가 흉강경으로 수술을 진행하는데 있어서 제한이 되지 않음을 알 수 있다(Fig. 2). 흉강경으로도 종양의 크기가 5 cm 이상인 경우까지 별다른 문제 없이 수술을 진행할 수 있었다. |
식도 점막종양 수술 번역(영어 번역본)Introduction
Submucosal esophageal tumors(SMTs) rarely occur within 1% of whole esophageal tumors, showing very heterogeneous composition. As for pathologic classification, leiomyoma accounts for 70~80% and gastrointestinal stromal tumors occur often at esophagus compared to stomach[1,2]. Such lesions are mostly subclinical and the most are found accidently in the course of upper gastrointestinal endoscopy. Although chest CT(Computed Tomography) and echoendoscope are performed for additional diagnostic tests, they have trouble discerning various subtypes of submucosal tumors. In the end accurate diagnoses are accomplished through post-excision biopsy and immunostaining test[3].
If there are symptoms related to SMTs and they are unclear lesions on sonogram with needs to identify malignant tumor, surgical treatments are applied to the size over 3~4cm or ones having increased[4]. Conventionally enucleation through thoracotomy had been performed but recently minimal invasive surgeries using thoracoscopic are widely applied and used. So far there are not many researches on thoracoscopic enucleation and so the researchers investigated the results of surgical enucleation on SMTs in the centers and conducted comparison analysis by dividing into thoracotomy group and thoracoscopic group.
Body
Subjects and methodology
The study targeted 53 patients who had been diagnosed as SMTs at the Jeonnam University Hospital and received surgical enucleation from August 1996 to July 2013 and retrospective analyses were conducted based on medical record. The above patients suspected as SMTs in the results of endoscopy(48 patients) or chest CT(5 patients) having performed in the purpose of physical examination or from gastrointestinal symptoms were moved to other departments or hospitals. Echoendoscopes were performed to 40 patients excluding early stages in order to identify characteristics of SMTs and tumors and the surrounding structures of all patients were identified with pre-operational chest CT. As for operation indication, if there were symptoms and they were unclear lesions on sonogram needing histologic diagnosis, the sizes of 3cm or bigger or cases having increased were adopted. A patient received enucleation due to accident finding during operation on esophageal achalasia. Surgical approach was determined in the consideration of location and size of tumors and the most excluding 2 patients who were approached through left thoracotomy with the tumor located at lower esophagus were approached from the right. All patients were inserted double-lumen endotracheal tube and received surgery in the lateral recumbent position.
Since thoracoscopic was introduced to tumor enucleation for the first time in 2006 and successfully applied, primary approach has used thoracoscopic in principle by using 4 ports(5mm x 2ea, 11mm x 2ea) mostly. After identifying tumor location first, the enucleation was performed avoiding destruction of mucosa after making incisions on muscular coats of esophagus one by one. In case of suspecting destruction of mucosa during operation or having trouble identifying tumor location, surgeries were performed after identification through endoscope.
Postsurgical esophagography was performed on 3~5th day considering patient’s recovery and fasting was maintained until identifying status of mucous membrane through this. Thoracic duct was removed after confirming no abnormal findings after oral intake. Hospitalization periods were investigated based on the length of hospital stay after surgery.
Statistical analysis used SPSS for windows(Version 19.0). As for continuous variable, the cases showing normal distribution were marked with mean value ± standard deviation and the cases not showing normal distribution were marked with median value ± standard deviation. Categorical variable was marked with frequency and percentage. For continuous variable comparison between groups, the cases showing normal distribution used independent t-test and ones showing non-normal distribution used Mann-Whitney U test. Frequency analysis used Chi-square test and Fisher’s exact test. Cases with p value under 0.05 were considered statistically significant.
Results
Patients’ mean age was 49.2 ± 11.8 (ages of 16~79) and gender ratio was 36(67.9%) : 17(32.1%) with more men. 35 patients(66.0%) weren’t symptomatic and the most were found at physical examination. 18 patients(34.0%) had related symptoms and 5 patients had epigastric pain or discomfort taking the most cases. 4 patients had dysphagia and 4 patients had chest pain or discomfort as symptoms. As for tumor location, the upper parts were 18 cases, the middle 21(39.6%), and the lower 14 as the most cases were located at the middle section. Average size of tumor was 3.25 ± 1.49 cm(1~7 cm).
As for operation indication, 21 cases were the size of 3~4cm or bigger or having increased, taking the most, 17 cases had related symptoms, 14 cases were unclear lesions on sonogram, needing differential diagnosis on malignant tumor, and a case was found accidently during other esophageal surgery.
Surgeries were performed through the right side of chest in 51 patients excluding 2 patients with tumor located at esophagogastric junction and left side of esophagus. As for surgical approach, 14 cases used thoracotomy and 39 cases used thoracoscopic. Since thoracoscopic was introduced to SMT enucleation in 2006, all patients, except for one case, received thoracoscopic surgery. A case was about 5cm size in the results of thoracoscopic, which was elevated to the rear esophagus resulting in unclear relation between azygos vein and aorta, and so thoracotomy was performed right away. The case was classified to the thoracotomy group in comparison analysis. Endoscope was performed in 7 patients during operation and 5 cases of them were to identify mucosal injury and two cases were to find small-sized tumors. A case was esophageal mucosal injury found during operation, which was found in the course of enucleating a tumor which was intensively adhering to mucous membrane in the proceeding with thoracoscopic. That was converted to thoracotomy and primary reconstruction operation was performed. Total 6 cases needed conversion to thoracotomy in the proceeding with thoracoscopic and 5 cases had trouble acquiring surgical visibility or finding due to the small size of tumor including the patients mentioned in the above.
As for histological diagnosis, leiomyoma was 51 cases accounting for the most, gastrointestinal stromal tumor was a case, and schwannoma was a case. Since the gastrointestinal stromal tumor was classified to the low risk group in the risk evaluation based on pathologic size and mitotic index, it was judged that surgical enucleation was good enough and there was no recurrence during the observation period.
There were no patients identified leakage in esophagography performed after surgical operation and there were no mortality or major complications after surgery. Average length of hospital stay was 10.9 ± 5.1 days.
Results of comparison analysis according to surgical approach are as follows(Table 1). There was no significant difference in age, gender ratio, tumor size, and existence of symptoms between the thoracotomy group and the thoracoscopic group. Although there was no significant difference also in the operation hours, the thoracoscopic group had shorter hours as 120 minutes than the thoracotomy group(162 minutes)(p=0.08). As for the length of hospital stay the thoracoscopic group(9 days) showed statistically significantly shorter results than thoracotomy group(16.5 days)(p<0.001, Fig. 1). Also, when investigating distribution of tumor size, it was found that size itself wasn’t limited in proceeding of thoracoscopic surgery(Fig. 2). Surgeries were able to proceed without any specific problems up to 5cm tumor only with thoracoscopic. |
